ANKARA (AA) – EMRE AYTEKİN – Türkiye, spinal musküler atrofi (SMA) hastalığına karşı dünyada sağlık kurumlarınca onaylanan ve belirli düzeyde etkinliği bilinen ilaçları devlet desteğiyle hastalara sağlıyor.
Yakın dönemde ABD'de ve Avrupa'da sağlık otoritelerince onaylanan deneysel ilaç ve tedavilerden "nusinersen sodyum" etken maddeli ilaç, bedeli kamu fonlarından karşılanarak hastalara sunulurken; "gen tedavisi" niteliğindeki ilaç, klinik denemelerde etkinliği kanıtlanmadığı için henüz Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun yurt dışı ilaç listesine alınmadı.
Türkiye'de SMA hastası bebekler için sosyal medyada düzenlenen bağış kampanyalarıyla gündeme gelen "gen tedavisi" niteliğindeki ilaç, hiçbir ülkede doğrudan kamu fonlarından karşılanmıyor.
İlaca onay veren ülkelerden Almanya'da eyalet sağlık sigortası sandıkları, Japonya'da ise merkezi hükümet belirli koşulları sağlayan SMA hastalarının gen tedavisi masraflarını karşılamayı taahhüt etse de bu, yaygın bir uygulamaya dönüşmedi.
Sinir hücrelerini etkileyen, kalıtsal ve ilerleyici bir kas hastalığı olan SMA için son yıllarda geliştirilen deneysel ilaç ve tedaviler, yüksek fiyatları ve henüz yeni uygulanmaya başlanan bazı tedavilerin etkinliğine dair belirsizlik nedeniyle tartışmalara yol açıyor.
İnsan vücudunda sinirleri besleyen nöron üretilmesini engelleyen bir genetik bozukluk nedeniyle bebeklikten itibaren vücutta kas kaybı ve zayıflamasına yol açan nadir bir motor-nöron hastalık olan SMA'nın henüz kesin kanıtlanmış bir tedavisi bulunmuyor.
Yakın dönemde ABD'de ve Avrupa'da sağlık otoritelerince onaylanan bazı deneysel ilaç ve tedaviler, hastaların durumunu iyileştirmede belirli ölçüde etkili olurken, dünyada bugüne dek SMA'yı atlatarak tamamen iyileşebilen vaka kaydedilmedi.
Yeni ilaç ve tedavilerin fiyatlarının ortalama gelire sahip bir ailenin karşılayabileceğinden çok yüksek olmasının yanında, ülkelerin sağlık sistemlerine büyük yük getirme tehlikesi taşıyor.
Mevcut SMA ilaç ve tedavilerin hiçbirinin etkinliği henüz tam olarak kanıtlanabilmiş değil. Uzmanlar, bu yüzden "bu ilaç ve tedavilerin deneysel olarak nitelendirilmesi" gerektiğini vurguluyor.
– Türkiye, etkinliği bilinen ilacı hastalara sağlıyor
Türkiye, klinik denemelerde etkinlik gösteren, son 4 yıldaki yaygın kullanımında hastalarda belirli düzeyde iyileşme sağlayan "nusinersen sodyum" etken maddeli ilacı tedavi masrafları devlet tarafından karşılanarak hastalara sunuyor.
Aralık 2016’da ABD Gıda ve İlaç İdaresinden (FDA) ve Mayıs 2017’de Avrupa İlaç Kurumu (EMA) tarafından onaylanan ilaç, 50'yi aşkın ülkede kullanılıyor.
İlacın üreticisi Biogen'in internet sitesinde, bugüne dek 10 bini aşkın hastanın ilaçla tedavi edildiği belirtiliyor.
Tedavi görenler arasında 3 günlük bebekten 80 yaşındaki yetişkine kadar her yaştan hasta bulunduğu, hastaların 3 bin 200'den fazlasının yetişkin olduğu kayıtlarda yer alıyor.
Şirket, ilacın etkinliğinin, "geç", "erken" ve "semptom öncesi teşhis" olmak üzere 3 aşamada uzun süren klinik araştırmalarda incelendiğinin altını çiziyor.
Türkiye'de ilacın tedavi bedeli Sosyal Güvenlik Kurumunun (SGK) sağlık sigortası kapsamında karşılanıyor. Kullanılabilmesi için ilk 4 doz için Sağlık Kurulu raporu, devamındaki periyodik idame dozların her biri için ise ayrı Sağlık Kurulu raporunun yanı sıra Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaçların Kişisel Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonunun vereceği "İlaç Kullanım Onayı" gerekiyor.
İlacın ayrıca çocuk nörolojisi veya nöroloji uzman hekimince her bir uygulama için ayrı reçete edilmesi gerekiyor.
İlaç halen 1, 2 ve 3. Tip SMA hastalarına uygulanıyor. Üç yılı geçen tedavi sürecinde gerek 1. tip gerek diğer tiplerdeki hastaların yüzde 70’i aşan bir oranının tedaviden fayda gördüğü ifade ediliyor.
Solunum cihazına bağlı ya da beyin fonksiyonlarında kayıp olan Tip 2-SMA hastalarına olumlu bir tesiri olmadığından ilaç bu durumlarda geri ödeme kapsamı dışında tutuluyor.
İlk 4 doz uygulanmasının ardından gelişme göstermeyen hastaların idame dozları da karşılanmıyor.
SGK'den edinilen bilgiye göre, bir dozu 73 bin avroya mal olan ilacı Türkiye genelinde 1100 aile geri ödeme kapsamında kullanıyor.
– "Gen tedavisinin" etkinliğini henüz kestirilemiyor
Türkiye, klinik denemelerde etkinliği tam olarak kanıtlanmayan "gen tedavisi" niteliğindeki ilacı henüz Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun yurt dışı ilaç listesine almadı.
İsviçre ilaç üreticisi Novartis'in ABD'deki iştiraki, biyoteknoloji şirketi AveXis tarafından geliştirilen ilaç, 2 milyon 125 bin dolarlık liste fiyatıyla "en pahalı SMA tedavisi" konumunda bulunuyor.
Mayıs 2019'da ABD'de, Mart 2019'da Japonya'da ve son olarak Mayıs 2020'de Avrupa'da kullanımına onay verilen ilaç, ABD'de hastalığın tipinden bağımsız olarak 2 yaşından küçük, Avrupa'da ise azami 13,5 kilogram ağırlığındaki çocuklara tek doz uygulanıyor.
İlacın onay aşamasında güvenliği ve etkinliği biri halen devam eden iki klinik çalışmayla değerlendirildi. Tamamlanan klinik çalışmada, ilaç yaklaşık 2 hafta ve 8 ay arasındaki çocukluk dönemi başlangıçlı Tip-1 SMA'lı toplam 36 pediatrik/çocuk hasta üzerinde denendi.
Klinik çalışmanın sonucunda, yüksek dozda ilacın verildiği hastaların tamamı solunum desteğine bağlı hayatta kalırken, düşük doz verilen hastaların yüzde 75'inin yardım almadan 30 saniye boyunca oturabildikleri, yaklaşık yüzde 17'sinin ise ayağa kalkarak yardım almadan yürüyebildikleri kaydedildi.
Bulgular, ilacın hastalarda nispi düzelme sağladığını gösterirken, iyileşmeye dair somut bir kanıt sunmuyor.
İlacın 5 yaşından küçük Tip-2 SMA hastalarındaki klinik denemeleri hala devam ederken, daha büyük yaştaki hastalar için planlanan klinik denemeleri henüz başlatılmadı.
Uzmanlar, ilacın henüz değerlendirme safhasında bir tedavi olduğu, diğer tedavilere alternatif olarak düşünülmemesi gerektiğini vurguluyor.
– Şurup formundaki ilaç, "yurt dışı ihtiyaç listesine" alındı
ABD'de Ağustos 2020'de onaylanan şurup formundaki ilacın "risdiplam" etken maddesi de Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun (TİTCK) "yurt dışı ilaç listesine" eklendi.
Yurt dışı menşeli herhangi bir ilacın ruhsat veya geri ödeme süreçlerinin başlamasından önce etken maddelerinin bu listeye eklenmesi gerekiyor. Bu karar, ilacın TİTCK onayıyla ithal edilebileceği anlamına geliyor.
– Koca: "İlaç şirketlerinin baskısıyla çocuklarımızın kobay olarak kullanılmasına izin vermeyeceğiz"
Sağlık Bakanı Fahrettin Koca, 3 Ocak'ta SMA tedavileriyle ilgili yaptığı açıklamada, "Devletimiz işe yaradığı ispat edilen her tedaviyi ücretsiz olarak evlatlarımız için kullanmaya devam edecektir." ifadelerini kullandı.
Bakan Koca, gen tedavisinin Türkiye'de çocukları hastalıkla mücadele eden ailelerin sosyal medya aracılığıyla yürüttüğü bireysel bağış kampanyalarıyla gündeme gelmesiyle ilgili şunları söyledi:
"Gen tedavisi adı altında ortaya atılan yöntemin bilimsel olarak işe yaradığını gösteren şimdilik somut hiçbir veri bulunmamaktadır. Ancak ilaç şirketlerinin oyununa gelerek yapılan kampanyalarla bu durum suistimal edilmektedir. İlaç şirketlerinin baskısı ile çocuklarımızın kobay olarak kullanılmasına izin vermeyeceğiz."
Dünyanın belli başlı ülkelerinde SMA ilaç ve tedavilerine ilişkin gelişmeler ve izlenen politikalar şöyle:
– ABD
Dünyada 6 bin ila 10 bin doğumda bir görülen kalıtsal hastalığa yol açan geni ABD'de 10 bin ila 25 bin kişinin taşıdığı, 8 ila 10 bin kişide ise hastalığın ortaya çıktığı tahmin ediliyor.
Hastalığı tedavi etmeye yönelik deneysel tedavi ve ilaçların geliştirilmesine öncülük eden ABD'de bugüne dek 3 ilaç ve tedaviye onay verildi.
Biogen firmasının geliştirdiği "nusinersen sodyum" etken maddeli ilaç, ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) Aralık 2016'da kullanımına onay vermesiyle uzun yıllar çare bulunmayan hastalığın tarihteki ilk tedavisi oldu.
Omurga kanalına enjekte edilen ilaç, ilk etapta 4 doz olarak uygulanıyor ardından hastanın yaşamı boyunca her dört ayda bir tekrarlanması gerekiyor.
Liste fiyatı ilk yıl için 750 bin dolar, devam dozları için 350 bin dolar olan ilacın 10 yıllık kullanım bedeli yaklaşık 4 milyon doları buluyor.
İlk etapta 4 doz enjeksiyon olarak uygulanan ilacın hastanın yaşamı boyunca her dört ayda bir tekrarlanması gerekiyor.
– Gen tedavisi
İsviçre merkezli ilaç üreticisi Novartis'e bağlı, nadir görülen nörolojik genetik bozukluklar üzerinde çalışan ABD merkezli biyoteknoloji şirketi AveXis'in geliştirdiği "gen tedavisi" niteliğindeki ilaç ise Mayıs 2019'da FDA'dan onay aldı.
SMA'ya yol açan eksik veya mutasyona uğramış "SMN1" geninin yanlış mutasyonunu düzeltmeyi hedefleyen ilaç, "AVV9" olarak adlandırılan gen değiştirici virüsü vücuda taşıyor. Virüs yeni DNA'yı hücrelere bulaştırarak genetik bozukluğu tedavi etmeyi hedefliyor.
Damar içi enjeksiyon yoluyla tek seferde uygulanan ilacın fiyatı 2 milyon 125 bin dolar. İlaç, en pahalı SMA tedavisi olarak biliniyor.
– Kamu fonlarından karşılanmıyor
ABD’de Türkiye’deki gibi herkesi kapsayan ve ücretsiz bir sağlık sistemi bulunmuyor. Ülkedeki sağlık sisteminin çok büyük bölümü özel sağlık sigorta firmaları ve kısmen devlet eliyle yürüyor. Dolayısıyla hiçbir SMA ilacı devlet tarafından karşılanmıyor.
Örneğin bir SMA hastasının "gen tedavisi" niteliğindeki ilaca ulaşabilmesi, o kişinin kullandığı özel sağlık sigorta kapsamına bağlı durumda.
Ülke genelinde 900 civarında özel sağlık sigorta firması var ancak bunlardan en büyük 5 firma, hastanın en fazla 6 aylık veya 12 aylık olması ya da diğer gen tedavilerinden sonuç alamaması gibi bazı şartlara bağlı olarak Zolgensma’yı kapsamına alıyor. Ancak bu, ilacın hasta için ücretsiz olduğu anlamına gelmiyor. Her firmanın kendine göre tedaviyi karşılama yüzdesi bulunuyor. Bu sebeple söz konusu kişiler/hastalar, sahip oldukları özel sağlık sigortalarının ilacı ne şekilde karşıladığına bağlı olarak ilacı kullanıyor.
Devletin sağlık hizmeti olan iki program bulunuyor: Medicare (Sağlık Bakımı) ve Medicaid (Sağlık Yardımı).
Bunlardan Medicaid, 65 yaş altı ve engelliler dışındaki ihtiyaç sahibi düşük gelirli vatandaşlara destek sağlıyor. Program, eyalet yönetimlerinin kontrolünde ve her eyalet kendi kurallarına göre uyguluyor. Bu program kapsamında "gen tedavisi" alacak hastanın belirli koşulları sağlaması gerekiyor. Hastaların bulunduğu eyalette uygulanan kuralların "gen tedavisi" niteliğindeki ilacı kapsamına alması gerekiyor.
Ülkede çok sayıda eyalet "gen tedavisini" kapsam dışı bırakırken, birçok eyalette de yalnızca diğer tedavilerin işe yaramaması durumunda uygulanıyor.
– "Risdiplam" etken maddeli ilaç
İsviçre merkezli ilaç firması Roche'a bağlı, Amerikan biyoteknoloji şirketi Genentech tarafından geliştirilen şurup formunda ağızdan alınacak bir tedavi olan "risdiplam" etken maddeli ilaç ise Ağustos 2020'de ABD'de onay alarak "FDA'nın tescillediği üçüncü SMA ilacı" oldu.
SMN2 geninin motor nöronları ve kas fonksiyonlarını daha iyi desteklemek ve daha fonksiyonel SMN proteini üretmesine yardımcı olmak için tasarlanan ilacı hastanın yaşamı boyunca kullanılması gerekiyor. Bu ilacın yıllık maliyetinin ise maksimum 340 bin dolar olacağı tahmin ediliyor.
– Avrupa ülkeleri
Avrupa'da çok sayıda ülkede SMA hastalarının tedavi süreci devlet desteğiyle yürütülüyor.
Kıtada SMA tedavileri, Avrupa İlaç Ajansının (EMA) Mayıs 2017'de "nusinersen" etken maddeli ilacın kullanımına onay vermesinin ardından başladı. Avrupa Komisyonu, 1 Haziran 2017'den itibaren ilacın piyasaya sürülmesine onay verdi. "Gen tedavisi" niteliğindeki ilacın Mayıs 2020'de piyasaya sürülmesine izin verildi.
– İtalya
Yaklaşık 3 bin SMA hastasının bulunduğu İtalya'da, "nusinersen" etken maddeli ilaç, ulusal sağlık sisteminde dağıtım izni alan tek ilaç durumunda bulunuyor.
AA muhabirinin İtalyan SMA Aileleri Dayanışma Derneğinden aldığı bilgilere göre, SMA hastalığının tedavisinde kullanılan üç ilaçtan sadece "nusinersen" etken maddeli ilaca erişim ücretsizken, gen tedavisi niteliğindeki ve "risdiplam" etken maddeli diğer iki ilaç ise çok istisnai durumlarda hekim kurulunun onayıyla sağlanıyor.
– İspanya
İspanya'da 6 Şubat 2018'de Sağlık Bakanlığının Biogen laboratuvarı ile vardığı anlaşma sonrasında "nusinersen" etken maddeli ilaç ulusal sağlık sistemine dahil edilerek hastalara ücretsiz olarak ulaştırılmaya başlandı.
Protokol gereği, uzman doktorların değerlendirmesi altında SMA hastalarına ülke genelinde ücretsiz tedavi erişimi sağlanıyor. Diğer SMA ilaçları için ise henüz devlet yardımıyla erişim imkanı bulunmuyor.
Ülkede 400 kadar SMA hastasının olduğu belirtilirken, istisnai durumlar dışında her hasta ikamet ettiği özerk yönetiminde bulunan ve bu hastalık için ayrılan klinikte tedavi görüyor.
– Fransa
Fransa’da 18 Nisan 2019’da resmi gazetede yayımlanan Sağlık Bakanlığı kararnamesiyle "nusinersen" etken maddeli ilaç, SMA hastalığının tedavisinde kullanımına izin verilen ilk ilaç oldu.
Bu ilacın bir hasta için maliyeti ilk yıl 420 bin avro ve sonrasında her yıl 210 bin avro olurken, sağlık sisteminde olan vatandaşlara ücretsiz sağlanıyor.
Yüksek Sağlık Kurumunun verilerine göre, Fransa'da 300 kadar SMA hastası bulunuyor.
– Almanya
Yaklaşık 1300 SMA hastasının olduğu Almanya'da, sağlık sigorta şirketleri genel olarak bu hastaların tedavilerini ücretsiz karşılıyor.
Almanya, SMA hastalığının tedavisi için kullanılan ve dünyanın en pahalı ilacı olarak gösterilen gen tedavisi niteliğindeki ilacın Temmuz 2020'de kullanım izni verirken, ilacın yüksek bedelinin karşılanması konusunda sigorta şirketleriyle hastalar arasında sıkıntılar baş gösteriyor.
Nöropediatri merkezlerindeki uzman doktorların bu ilacı kullanması durumunda, prensip olarak sigorta şirketlerinin ödeme yapması gerekse de bazı şirketlerin, başka bir ilaçla yapılan tedavi yönteminden sonuç alınmadan gen tedavisine geçilmesine karşı çıkarak masrafları ödemekte zorluk çıkarması davalara konu olabiliyor.
Almanya'da "gen tedavisi" niteliğindeki ilacın kamu fonlarından karşılanmasına eyaletlerin sağlık sigorta sandıkları karar veriyor. Bir eyaletin sağlık sigorta sandığı eğer gen tedavisini tedavi kapsamına almışsa, uzman hekimlerce verilen onayın ardından yardım sağlanabiliyor.
– İngiltere
İngiltere'de "nusinersen" etken maddeli ilaca onay verilmesinin ardından, Ulusal Sağlık Teşkilatı (NHS) 15 Mayıs 2019'dan itibaren hastalara ücretsiz sağlamaya başladı. İlaç, "ülkedeki onaylanmış tek SMA tedavisi" konumunda bulunuyor.
Diğer tedaviler, henüz kamu sağlık sisteminde uygulanmıyor.
Ülkede 600 ila 1200 çocuk ve yetişkin SMA hastası bulunduğu tahmin ediliyor.
– Rusya
Rusya'da "nusinersen" etken maddeli ilaç, 2020'de SMA tedavisi için ülkede tescil edildi.
Hastanın ilacı satın alması için federal bölge yönetiminin ödeme yapması gerekiyor. Ancak ilacın yüksek fiyatı nedeniyle bütün SMA hastaları bu ilaca erişemiyor.
Tedavi gören hastaların çoğu bunu mahkemeler yoluyla alabiliyor. Resmi olarak bölgesel yönetimlerin hastaya ilacı vermemesinin sebebi, bu hastalığın yüksek maliyetli hastalıklar, ölümcül hastalıklar ve diğer programlarda bulunmaması ile gerekçelendiriliyor.
Rusya Sağlık Bakanlığı, Ağustos 2020’de ilacı "devletin hayati ve temel ihtiyaçları" listesine ekleyerek, satış fiyatı için üst sınır belirledi. Bu önlem, ilaç ile tedaviyi daha erişebilir hale getirdi.
Gen tedavisi niteliğindeki SMA ilacının ise tescili henüz yapılmadı. Halen ilacın kullanılabilmesi için Sağlık Bakanlığı Komisyonunun kararı gerekiyor.
Hastalığı tam saptanmış olan kişilerde kullanılmasına özel izinle, yalnızca dünyada bu konuda uzman iki merkezde yapılmasına müsaade ediliyor. Ancak bu merkezlerdeki tedaviyi devlet karşılamıyor. Burada hasta çocukların, ünlü bazı iş insanlarının yardımıyla tedavi edildiği biliniyor.
Devlet Başkanı Vladimir Putin, 23 Haziran 2020’de yılda 5 milyondan fazla geliri olanlar için vergi oranlarını yüzde 13’ten 15’e çıkaran bir karar almıştı.
Buradan gelecek ilave gelir vergisinin nadir hastalıkları bulunan çocuklara yönlendirilmesi hedefleniyor. Karar, 1 Ocak'ta yürürlüğe girdi. Buradan elde edilecek gelirlerle SMA hastası çocukların tedavi masraflarının karşılanması bekleniyor.
– İsrail
Orta Doğu'da yaklaşık 130 SMA hastasının bulunduğu İsrail'de, hasta ailelerinin protestolarının ardından Sağlık Bakanlığı, 2017'de "nusinersen" etken maddeli ilacı, "sağlık paketi" kapsamına alarak devlet tarafından karşılamayı kabul etti.
"Nusinersen" etken maddeli ilaç, ülkede 4 hastanede uygulanıyor.
Diğer SMA ilaçlarının masrafları ise özel sigorta şirketlerince karşılanıyor. Ülkede, özel sektörde çalışanların büyük çoğunluğu kendi sağlık sigortasını yaptırıyor. Bu sağlık sigortalarından bazıları SMA hastası çocukların ilaç masraflarını karşılarken, bazıları karşılamıyor.
Örneğin, ülkenin en büyük sigorta şirketlerinden biri 26 Eylül 2020'de Tip-1 SMA hastası iki bebeğin toplam 4,25 milyon dolarlık gen tedavisi masrafını karşılamayı kabul etti.
Öte yandan bir ay önce bir başka sigorta şirketi, başka bir SMA hastası bebeğin gen tedavisi masraflarını üstlenmeyi reddetti. Bu konudaki yargı ihtilafları, kesin olarak çözümlenebilmiş değil.
– Japonya
Yaklaşık 3 bin SMA hastasının bulunduğu Japonya'da "nusinersen" etken maddeli ilaca Ağustos 2017'de, "gen tedavisi" niteliğindeki ilaca 19 Mart 2020'de onay verildi.
Bu iki ilaç dışında Japon ilaç firması Takeda'nın "hormon tedavisi" niteliğindeki çok amaçlı bir ilacının da SMA tedavisinde kullanılması tavsiye ediliyor.
Hekim onaylı raporla başvuran hastaların tedavileri, hastalığın seviyesine göre değişmek kaydıyla, merkezi hükümet tarafından karşılanıyor ancak gen tedavisi niteliğindeki ilacın kullanımı henüz yaygınlaşmış değil.
Japonya federal hükümeti, belirli koşulları sağlayan Tip-1 SMA hastalarının gen tedavisi masraflarını karşılamayı taahhüt etse de bu henüz yaygın bir uygulama değil.
